本人自愿通过泓华医疗移动APP寻求上门医疗服务，我已仔细阅读(或由家属/医护人员向我宣读)下文并理解其含义，能够达到其各项要求。对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医护人员为我实施上门医疗服务，同意接受上门医护人员的各种常规诊断、治疗操作、保健等医疗服务。愿意承担可能发生的各种风险。本人理解这些医疗服务将由医生、护士以及其他医务人员提供。
本人理解：我接受的医疗服务可能达不到本人预期的效果，本人没有得到任何关于这些医疗服务效果的保证。
本人理解：除非本人说明不再接受这些医疗服务，或者此医疗机构对本人的治疗己经完成，上述服务的同意书将一直有效。
本人明白：此授权涵盖上门医护服务常规诊疗行为，例如抽血、用药，以及各种必要的诊疗操作。
本人同意接受上门诊疗行为，并保证配合医护人员完成治疗或保健。同时遵守医疗机构的工作管理制度和规定。
另：如本人不是接受上门医疗服务的患者，或者患者本人无法表达对上门医疗服务的意见，我已充分理解并告知患者本知情同意书的内容并征得患者同意。我同意患者在家中接受上门医疗服务，并愿承担所有风险。
泓华医疗是依据中华人民共和国的法律设立并开展一切活动。本人同意对于就医过程中引起的任何争议、索赔或是争端，应适用中华人民共和国法律规定，由双方友好协商解决,协商不成的,提交中华人民共和国主管法院适用中华人民共和国的法律进行诉讼解决。
上门静脉输液治疗知情同意书
尊敬的患者及家属：
您好！根据您的请求，医护人员在您的家中为您进行静脉输液治疗。鉴于家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
一、任何药物都可能有不良反应。为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受输液治疗风险更大，请您谨慎选择。
二、您需主动向上门服务护士出示国家批准的正规医院医生开具的医嘱处方，或其他相关需要进行静脉输液的证明文件。
三、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血、感染、急性心力衰竭、过敏性休克等，严重时可危及生命。医护人员将严格遵守操作规范与规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿及其他感觉不适等情况，请您或家属立即向我们的服务人员反映。如在医护人员已经离开时，请您或家属及时与附近医院、120急救中心联系。
五、在输液过程中，请您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
六、任何药物或技术操作均有可能引起一定的不良反应、并发症等现象，为降低风险，需要您有具备完全民事行为能力的家属或看护人员陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
七、根据医嘱客户提供相应自备药品，凡是药品均可能具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：
1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；
2、过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；
3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；
4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；
5、心、脑、肺、肝、肾等重要脏器损害；
6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
患者需提供正规医院的病历、注射单（治疗单）及购药凭证，并保证所需使用药品系自真实、合法、正规渠道购买，妥善保管并且在药物有效期之内，患者及家属同意签字确认以上事实，并承诺因药品质量问题导致的各种不良反应均由患者及家属自行负责，泓华医疗及上门医护人员不承担任何责任。
在此确认：我已仔细阅读(或由家属/医护人员向我宣读)上文并理解其含义，能够达到其各项要求。对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医护人员为我进行家庭输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。
注：本同意书由患者本人知晓并同意，患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人知晓并同意；患者因病无法阅读时，应当由其亲属知晓并同意，没有近亲属的，由其关系人知晓并同意 。
上门注射治疗知情同意书
尊敬的患者及家属：
您好！根据您的请求，我们委派医护人员在您的家中为您进行注射治疗。鉴于家庭注射治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
一、任何药物都可能有不良反应。为了避免药物对身体的损害，请您谨慎选择。
二、注射治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括注射反应（含迟缓反应）、局部刺激、硬结、出血、过敏性休克等，严重时可危及生命。医护人员将严格遵守操作规范与规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。
三、如果您在注射过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿及其他感觉不适等情况，请您或家属立即向我们的服务人员反映。
四、根据操作规程，医护人员将在注射操作完毕观察15分钟后可以离开您的家中。如在我们的医护人员已经离开时，如您自觉身体有不适情况，应立即与120急救中心联系。
五、任何药物或技术操作均有可能引起一定的不良反应、并发症等现象，为降低风险，需要您有具备完全民事行为能力的家属或看护人员陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
六、根据医嘱客户提供相应自备药品，凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：
1、过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；
2、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；
3、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；
4、心、、脑、肺、肝、肾等重要脏器损害；
5、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
患者需提供正规医院的病历、注射单（治疗单）及购药凭证，并保证所需使用药品系自真实、合法、正规渠道购买，妥善保管并且在药物有效期之内，患者及家属同意签字确认以上事实，并承诺因药品质量安全问题导致的各种不良反应均由患者及家属自行负责，泓华医疗及上门医护人员不承担任何责任。
在此确认：我已仔细阅读(或由家属/医护人员向我宣读)上文并理解其含义，能够达到其各项要求。对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意泓华诊所医护人员为我进行家庭注射治疗，愿承担可能发生的各种风险。
注：本同意书由患者本人知晓并同意，患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人知晓并同意；患者因病无法阅读时，应当由其亲属知晓并同意，没有近亲属的，由其关系人知晓并同意 。
上门更换尿管护理知情同意书
尊敬的患者及家属：
您好！根据您的请求与病情需要，护士将上门为您进行导尿术、膀胱冲洗，现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答，感谢您的配合。
一、本次导尿术目的是为您引流出潴留的尿液，以减轻痛苦。
二、导尿术一般来说是一项比较安全的操作，通过导尿能及时、有效地缓解尿潴留症状，减轻痛苦，在导尿过程中您会有一点不适，但会很快过去。
三、导尿后如需留置导尿管，请您注意不要扭曲导尿管。下床活动时，尿袋的高度不要高过膀胱，以免尿液逆流，引起感染。
四、尿管刺激尿道会有不适感，请不要私自拔除尿管以免损伤尿道粘膜。
五、如有异常不适或其它特殊情况，请立即告知我们医护人员予以处理。
六、导尿术虽然是是一项比较安全的操作，但遇到特殊情况时，可能存在以下风险及并发症：
1.操作中造成损伤出血、血肿形成。
2.膀胱压力骤减引起出血和（或）晕厥。
3.操作失败。
4.继发感染。
5.发生其他难以预料的，危及患者生命或至患者损伤的意外情况。
七、 本次膀胱冲洗术目的是:
预防和治疗泌尿系统感染。
预防和减少泌尿系统手术后血凝块的形成。
解除尿道阻塞，保持尿管通畅，引流出潴留的尿液，以减轻痛苦。
八、膀胱冲洗术一般来说是一项比较安全的操作，在插放导尿管的过程中您会有一点不适，但会很快过去。
九、膀胱冲洗术虽然是是一项比较安全的操作，但遇到特殊情况时，可能存在以下风险及并发症：
1.操作中造成损伤出血、血肿形成。
2.操作失败。
3.继发感染。
4.发生其他难以预料的，危及患者生命或至患者损伤的意外情况。
对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施。为降低风险，需要您有具备完全民事行为能力的家属或看护人员陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。再次建议您在医院内接受治疗，以便出现不良反应等情况时能及时得到处理。
在此确认：我已仔细阅读(或由家属/医护人员向我宣读)上文并理解其含义，能够达到其各项要求。对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医护人员为我进行更护尿管治疗，愿承担可能发生的各种风险。
注：本同意由患者本人知晓并同意，患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人知晓并同意；患者因病无法阅读时，应当由其亲属知晓并同意，没有近亲属的，由其关系人知晓并同意 。
上门胃管置入、鼻饲知情同意书
尊敬的患者及家属：
您好！根据您的请求与病情需要，护士将上门为您进行置胃管、鼻饲术，现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答，感谢您的配合。
一、本次胃管置入术的目的是
鼻饲：患者不能由口进食物、水和药物，为保证患者能够摄入足够的流食与治疗所需服用的药物。
二、胃管置入与鼻饲术通常情况下是一项比较安全的操作，我们也会按照技术规范认真操作，但由于个体情况不同，可能会存在风险与并发症，尤其是对患有心、脑血管疾患、胃溃疡、食道静脉曲张及食道肿瘤等患者，风险性可能加大，严重者可危及患者生命。
三、存在的风险与并发症，包括但不限于：
1. 插管失败。
2. 一次插管不成功，反复插管，造成鼻腔、咽部及食管损伤，出血、疼痛。
3. 咽喉部炎症、呼吸道感染等。
4. 鼻腔出血
5. 恶心、呕吐，甚至造成误吸或窒息
6. 刺激迷走神经引起心率失常甚至呼吸心跳骤停
7．可导致胃出血或胃穿孔。
对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施。为降低风险，需要您有具备完全民事行为能力的家属或看护人员陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。再次建议您在医院内接受治疗，以便出现不良反应等情况时能及时得到处理。
在此确认：我已仔细阅读(或由家属/医护人员向我宣读)上文并理解其含义，能够达到其各项要求。对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医护人员为我实施胃管置入、鼻饲术，愿意承担可能发生的各种风险。
注：本同意由患者本人知晓并同意，患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人知晓并同意；患者因病无法阅读时，应当由其亲属知晓并同意，没有近亲属的，由其关系人知晓并同意 。